福建省省本级基本医疗保险参保人员异地就医申请表

姓 名

性 别

年 龄

工作状态

在职（  ）

退休（  ）

社 会 保 障  号

异地医疗类别

□退休异地安置

□异 地 工 作

□异 地 住 院

□短期异地门诊

参保人员

居住地址

邮政编码

手机号码

联系电话

工作单位或社会化管理机构

名 称

联系人

地 址

联系电话

异
地
定
点
医
疗
机
构

级 别

名  称

短期异地治疗备注：

所患慢性疾病名称：

备 注：

申请备案时间：

参保人签字：                            

参保人单位经办人：

就医地医保经办机构意见：

省医保业务科经办人：

省医保中心领导：

参保人单位公章：

就医地医保经办机构公章：

省医保业务科章：

省医保中心盖章：

年 月 日

年 月 日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

注：1、异地工作人员：需附有单位人事变更的函或工作变动任命书等证明               

    2、因照顾需异地治疗人员需提交异地亲属居住或工作证明、疾病证明书或就诊记录

    3、参保人在非联网定点医疗机构就诊，就医地医保经办机构应提供该医疗机构是否是当地医保定点机构的说明