福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表

表号：FZYB40003-1

制定：福州市医疗保险管理中心

姓名

性别

年龄

单位

此次就医医院名称

医院级别

病区

床号

住院号

身份证号码

联系电话

社会保障卡号

手机

住院起止时间

      年       月        日至         年        月       日

入院诊断

出院诊断

身份证（或社会保障卡）复印件粘贴处

   经核对确认，左边身份证复印件与住院患者一致。                                   

经治医生（或科主任）签名：

   年    月     日

经治医院医保办（医务科）确认盖章

（压左边身份证复印件）：

   年    月     日

本人农业银行结算账号（955或622开头）

本地就诊未刷卡请填写：

申请人签名（盖章）：

异地急诊请填写：

1、前往异地的时间：

2、前往异地的原因：

申请人签名（盖章）：

说明

1、此表应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医疗保险经办机构予以受理此次住院医疗费用结算。

2、出院后持本表、住院发票、医疗费用总清单、住院长短期医嘱单、出院小结(上述材料均须加盖医院公章)、社会保障卡及本人农业银行结算账号到市医保中心结算医疗费用。

3、外伤须另提供外伤住院刷卡申请表，可从福州医保网站(www.fzyb.gov.cn)下载。

  〖201504〗