医保政策
医保常识手册
2023年省级医保统筹基金支付起付线、封顶线与个人分担比例表
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普通门诊 |
门诊特殊病种 |
住院 |
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起付线 |
封顶线 |
个人分担 |
起付线 |
个人分担 |
起付线 |
个人分担 |
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在职 |
800元 |
2万元 |
25% |
800元 |
15% |
首次800元，年内多次住院的逐次递减240元，直至为零 |
13% |
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退休 |
20% |
10% |
8% |
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说明:
1.医保最高封顶线54万。其中医保可支付14万元，商保可支付40万元。
2.门诊特殊病种包括：恶性肿瘤门诊化疗和放疗、重症尿毒症门诊透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症、结核病规范治疗、门诊危重病抢救、慢性心功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、肝硬化（失代偿期）、重症肌无力、白内障门诊手术治疗、强直性脊柱炎、帕金森病、重性精神病、癫痫病、支气管哮喘、苯丙酮尿症、脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、血友病、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。
3.高血压、糖尿病门诊支付的最高限额为6000元，其他特殊病种封顶线14万元（以上费用计算与住院费用合并）。
4.新参保未满一年的参保人员医保费用支付最高封顶线7万元，中断参保人员在3个月内补缴的，正常享受待遇；中断参保超过3个月的，中断缴费的期间不再享受医保待遇，若补缴，补缴好后一年内封顶线7万元，一年后恢复正常封顶线待遇。如不补缴重新参保的，两年内封顶线7万元，两年后恢复正常封顶线待遇。
2023年市级职工医保统筹基金支付起付线、封顶线与个人分担比例表
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普通门诊 |
门诊特殊病种 |
住院 |
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起付线 |
封顶线 |
个人分担 |
起付线 |
个人分担 |
起付线 |
个人分担 |
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职工医保 |
在职 |
800元 |
20000元 |
25% |
800元 |
15% |
首次800元，年内多次住院的逐次递减200元，直至为零 |
15% |
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退休 |
20% |
10% |
10% |
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居民医保 |
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普通门诊不报销 |
400 |
40% |
首次400，年内多次住院的逐次递减100元，直至为零 |
35% |
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说明:
1. 职工医保最高支付限额50万，其中医保可支付12万元，商保可支付38万元。居民医保最高支付限额12万。
2. 首次参加我市职工医保的参保人员，连续参保时间不满12个月的，按照正常职工基本医疗保险参保人员医保最高支付限额的50%标准执行，连续参保时间12个月以上的，按正常参保人员享受医保待遇。参加我市职工医保人员因各种原因中断医保关系的，中断前后缴费年限合并计算。中断时间不超过3个月（含）的，补缴后中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付；中断时间超过3个月的，中断期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。重新参保时，愿意补缴中断期间的基本医疗保险费的，在补缴后12个月内，由统筹基金支付的待遇按照正常职工基本医疗保险参保人员医保最高支付限额的50%标准执行；不愿意补缴中断期间的基本医疗保险费的，在重新参保缴费24个月内，由统筹基金支付的待遇按照正常职工基本医疗保险参保人员医保最高支付限额的50%标准执行。
3. 按病种收费管理的病种支付规定
参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，
医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按
比例分担。其中省本级参保在职人员报销73%，退休人员报销78%。
特殊病种补偿待遇
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序号 |
病种 |
最高支付限额 |
备注 |
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职工医保 |
居民医保 |
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1 |
高血压（Ⅱ级及以上） |
6000 |
4000 |
1、统筹基金最高支付限额包括起付标准、医保目录内个人负担部分。2、参保人员有两个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。
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2 |
糖尿病 |
6000 |
4000 |
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3 |
癫痫病 |
120000 |
4000 |
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4 |
类风湿关节炎 |
120000 |
4000 |
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5 |
慢性肾炎 |
120000 |
4000 |
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6 |
帕金森病 |
120000 |
4000 |
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7 |
重性精神病 |
120000 |
5000 |
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8 |
慢性心力衰竭 |
120000 |
5000 |
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9 |
肝硬化失代偿期 |
120000 |
5000 |
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10 |
脑卒中及后遗症 |
120000 |
5000 |
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11 |
结核病规范治疗 |
120000 |
2000 |
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12 |
支气管哮喘 |
120000 |
2000 |
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13 |
儿童先天性心脏病 |
无此特殊病种 |
2000 |
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14 |
强直性脊柱炎 |
120000 |
2000 |
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15 |
抑郁症 |
120000 |
2000 |
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16 |
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期） |
120000 |
2000 |
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17 |
苯丙酮尿症 |
120000 |
20000 |
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序号 |
病种 |
最高支付限额 |
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职工医保 |
居民医保 |
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18 |
白内障门诊手术治疗 |
120000 |
8000 |
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19 |
门诊危重病抢救 |
120000 |
8000 |
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20 |
恶性肿瘤门诊化疗和放疗 |
120000 |
120000 |
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21 |
器官移植抗排斥反应治疗 |
120000 |
120000 |
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22 |
血友病 |
120000 |
120000 |
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23 |
再生障碍性贫血 |
120000 |
120000 |
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24 |
系统性红斑狼疮 |
120000 |
120000 |
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25 |
重症尿毒症门诊透析治疗 |
120000 |
120000 |
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26 |
重症肌无力 |
120000 |
120000 |
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异地医保就诊流程
（1）全国及省内异地联网患者在来我院就诊前需到当地医保中心开通异地就诊功能。
（2）门诊患者直接持社会保障卡在门诊就诊结算，门诊特殊病种需到当地医保中心确认。
（3）住院患者三天内将卡交至住院结算处进行入院登记，出院时进行即时结算。
（4）异地医保的报销政策均需参照当地，具体需咨询当地医保中心
申请门诊特殊病种流程
（1）至门诊医保咨询窗口或医保办领取《门诊特殊病种申请表》填写。
（2）专科主治以上医师填写病情并签字。
（3）病人持《门诊特殊病种申请表》及相关办理材料至医院医保办审批盖章。
（4）送参保地医保中心审批。
若医保政策发生变动按实际政策执行。
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