第四章 知情同意书告知的信息

一、原则

涉及有行为能力受试者的医学研究，每位可能的受试者必须被充分告知：研究目的、方法、资金来源、任何可能的利益冲突、研究人员的机构隶属关系、研究预期的获益和潜在的风险、研究可能造成的不适，以及任何其他相关方面的信息。可能的受试者必须被告知有拒绝参加研究或随时撤回同意退出研究而不会因此受到报复的权利（赫尔辛基宣言2008年，第24条）。

医生必须完全告知患者治疗的哪些方面与研究有关。绝不能因患者拒绝参加研究或决定退出研究而妨碍医患关系（赫尔辛基宣言2008年，第34条）。

二、审查要点

1.实验性研究应告知受试者的信息（ICHGCP)

试验为研究性质。

研究目的。

试验治疗，以及随机分到各组的可能性。

所需遵循的试验程序，包括所有侵入性操作。

受试者的责任。

试验性干预措序的说明。

与试验相关的预期风险和不适（必要时，包括对胚胎、胎儿或哺乳婴儿）。应十分客观地告知试验干预的细节，它可能带来的疼痛和不适，以及已知的风险和可能的伤害。HIV/AIDS疫苗的研究，受试者应得到忠告，除非他们采取预防措施，否则仍有患病的风险。

合理预期的受益。如果对受试者没有预期受益，应加以告知。

受试者可能获得的其他备选治疗或疗法，及其重要的受益和风险。

如发生与试验有关的伤害事件，受试者可能获得的补偿和/或治疗。

对受试者参加研究所预定的、按比例支付的补偿（如有）。

受试者参加试验的预期花费（如有）。

受试者参加试验是自愿的，受试者可以拒绝参加或在任何时候退出试验而不会因此受到处罚或其应得利益不会遭受损失。

监查员、稽查员、机构审查委员会/独立伦理委员会和管理当局应被准予在不违反适用法律和法规所准许的范围内，在不侵犯受试者的隐私的情况下，直接查阅受试者的原始医疗记录以便核查临床试验的程序和/或数据受试者或其合法代理人在签署书面知情同意书时即授权这种查阅。

在适用法律和/或法规准许的范围内，有关识别受试者的记录应保密，不得公开这些记录，如公开发表试验结果，受试者的身份仍然是保密的。

如果得到可能影响受试者继续参加试验的信息，受试者或其合法代理人将及时得到通报。

需要进一步了解有关试验资料和受试者的权益时的联系人以及如发生试验相关的伤害时的联系人。

受试者参加试验可能被终止的预期情况和/或原因。

受试者参加试验的预期持续时间。

研究涉及受试者的大致人数。

此外，审查还应考虑：

知情同意书没有任何要求受试者或其合法代表放弃其合法权益的内容，没有免除研究者、研究机构、申办者或其合法代表逃避过失责任的内容。

告知信息的语言表述适合受试者群体的理解水平。

上述告知的信息（特别是受试人群、试验干预与试验程序）与方案一致。

2.前瞻性研究受试者应知晓的信息（CIOMS. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects）

在要求受试者同意参加研究之前，研究者必须以其能理解的语言或其他交流形式提供以下信息：

受试者是受邀参加研究，适合参加该项研究的理由，以及参加是自愿的。

受试者有权拒绝参加，并可在任何时候自由地退出研究而不会受到惩罚，也不会丧失其应得利益。

研究的目的，研究者和受试者要进行的研究过程，以及说明该研究不同于常规医疗之处。

关于对照试验，要说明研究设计的特点（例如随机化，双盲），在研究完成或破盲以前受试者不会被告知所分配的治疗方法。

预期个体参加研究的持续时间（包括到研究中心随访的次数和持续时间，以及参加研究的总体时间）试验提前中止或受试者提前退出试验的可能性。

是否有金钱或其他形式的物质作为受试者参加研究的报酬，如果有，说明种类和数量。

通常在研究完成后，受试者将被告知研究的发现，每位受试者将被告知与他们自身健康状态有关的任何发现。

受试者有权利在提出要求时获得他们的数据，即使这些数据没有直接的临床用途（除非伦理委员会已经批准暂时或永久地不公开数据，在这种情況下受试者应被告知，并且给予不公开数据的理由）。

与参加研究有关的、给受试者（或他人）带来的任何可预见到的风险、疼痛、不适，或不便,包括给受试者的配偶或伴侣的健康或幸福带来的风险。

受试者参加研究任何预期的直接受益。

研究对于社区或整个社会的预期受益，或对科学知识的贡献。

受试者完成研究后，他们能否、何时、如何得到被研究证明是安全和有效的药品或干预方法，他们是否要为此付款。

任何现有的可替代的干预措施或治疗措施。

有关尊重受试者隐私，可识别受试者身份记录保密性的规定。

研究者保守机密能力受到法律和其他规定的限制，以及泄露机密的可能后果。

关于利用遗传试验结果和家族遗传信息的政策，以及在没有受试者同意的情况下，防止将受试者的遗传试验结果披露给直系亲属或其他人（如保险公司或雇主）的适当的预防措施。

研究的申办者，研究者隶属的机构，研究资金的性质和来源。

对受试者医疗过程中的病历记录和生物标本的直接研究利用和二次研究利用的可能性。

研究结束时是否计划将研究中收集的生物标本销毁，如果不是，关于它们贮存的细节（地点，如何存，存多久，最后的处置）和将来可能的利用，以及受试者有权做出关于将来的使用、拒绝贮存和让其销毁的决定。

是否会从生物标本中开发出商业产品，研究的受试者是否会从此类产品的开发中、获得金钱或其它收益。

研究者是仅作为研究者，还是既做研究者、又做受试者的医生。

研究者为研究受试者提供医疗服务的职责范围。

对研究相关损害或并发症提供的免费治疗，这种治疗的性质和持续时间，提供治疗的组织或个人名称，以及关于这种治疗的资金是否存在任何不确定因素。

因此类损害引起的残疾或死亡，受试者或受试者的家属或受赡养人将以何种方式，通过什么组织得到赔偿（或者，说明没有提供此类赔偿的计划）。

我国对与试验相关的损害，受试者有获得赔偿权利的法律保证。

伦理委员会已经批准研究方案。

3.知情告知基本要素与附加要素（美国Code of Federal Regulations，Title 45 Part 46)

3.1基本要素

下述信息必须在知情告知时向受试者提供：

试验目的，试验过程，受试者参加试验的预期占用时间，以及所有的试验性研究措施（即非常规医疗所必须的）。

对受试者合理预期的所有风险和不适。

受试者和其他人的所有可能的受益。

对受试者可能有益的相关备选治疗方案或疗法（如有）。

能识别受试者的记录的保密程度，并说明申办者、伦理委员会、药监部门可能会检查这些记录。

如果发生损害时，是否提供任何补偿和/或相应治疗。

如果受试者有关于研究和受试者权利的问题，联系什么人，以及发生研究相关事件时，联系什么人。

说明参加试验是自愿的，拒绝参加或者在试验中随时退出都不会受到任何惩罚，也不会丧失受试者本应获得的任何利益。

3.2附如要素

必要时（如涉及干预措施的研究），知情同意书还应该提供以下信息：

试验治疗或疗法可能对受试者、胚胎或胎儿（如果受试者怀孕或可能怀孕）具有当前无法预见的风险。

研究者可以未经受试者同意终止受试者参加的各种情况。

参加研究所导致的受试者的额外花费。

受试者退出研究的后果，以及受试者有序终止研究的程序（当受试者的安全出现问题时，这点就特别重要）。

研究过程中产生的可能影响受试者继续参加研究决定的重大新发现将会提供给受试者。

参加研究的受试者数。

除此以外，还应从受试者决定参加研究前可能想要知道的信息这一角度，判断哪些信息应该在知情同意书中公开。在复杂的研究项目中，告知可能的受试者全部每一个可能的风险既不可行，也不合适。知情同意书告知信息的原则为：一个理智的人做出是否参加研究的决定需要考虑的所有风险，包括与试验有关的对配偶或伴侣的风险。知情同意书不可以包括推托责任性语言，如让受试者放弃或试图让他们放弃他们的合法权利，免除或试图免除研究者、申办者失职的责任。

三、隐瞒信息与欺骗

1.隐瞒信息

为了保证研究的有效性，有时候研究者在知情同意过程中隐瞒某些信息，典型做法是隐瞒特定程序的目的，如不告知受试者药物计数的目的是监测其依从性，因为如果他们知道其依从性正受到监测，他们可能改变行为，使结果变得无效。

有些研究对受试者以外的人隐瞒或掩饰一些信息可能存在合理性，这种策略经常用于诸如虐待配偶或儿童的研究。

任何这样的隐瞒都必须得到伦理委员会明确的批准。

2.欺骗

生物医学研究

通常不采用对受试者说谎的策略。

社会和行为学研究

如果欺骗本身可能掩盖了受试者暴露于超过最小风险的可能性，欺骗是不允许的。

当欺骗被认为是绝对必要的研究方法时,研究者必须向伦理委员会证明没有别的研究方法能够满足研究的需求；该研究可能产生重要的进展；没有隐瞒任何公开后将导致有理智的人拒绝参加研究的信息。

伦理委员会应审查其被欺骗的后果，以及研究完成后是否、如何告知被欺骗的受试者，如果受试者对受到欺骗感到不满，应有机会拒绝允许研究者使用因此获得的信息。

第五章 知情同意的过程

一、原则

有行为能力的个体作为受试者参加医学研究必须是自愿的，尽管同其家人或社区负责人进行商议可能是合适的，除非他或她自由表达同意，否则不得将有行为能力的个体纳入研究中（赫尔辛基宣言2008年，第22条）。

在确保可能的研究受试者理解了告知信息后，医生或其他适当的有资格的人员必须寻求其自主的知情同意，最好是书面形式（赫尔辛基宣言2008年，第24条）。

对无行为能力的可能的受试者，医生必须寻求法定代理人的知情同意（赫尔辛基宣言2008年，第27条)。

当一个被认为无行为能力的可能的受试者是能够做出同意参加研究的决定时，医生除了寻求法定代理人的同意之外，还必须寻求该受试者的同意。该可能的受试者做出的不同意意见应予以尊重（赫尔辛基宣言2008年，第28条）。

对于使用可识别身份的人体材料或数据的医学研究，通常情况下，医生必须寻求受试者对采集、分析、存放和/或再次使用人体材料或数据的同意意见。可能存在这样的情况，对某些研究而言，获得受试者同意已不可能或不现实，或寻求同意会对研究的有效性造成威胁，在这样的情况下，惟有经研究伦理委员会考虑并批准后，研究方可进行（赫尔辛基宣言2008年，第25条）。

研究涉及因身体或精神状况而不能做出同意意见的受试者时，如丧失意识的患者，惟有在阻碍给出知情同意的身体或精神状况是该研究人群的一个必要特征时，研究方可展。这种情况下，医生应寻求法定代理人的知情同意。如果无法联系到法定代理人，而且研究不能延误时，研究可以在没有获得知情同意的情况下进行；这样做的前提是，研究方案中陈述了需要纳入处于不能做出同意意见情况下的受试者的特殊理由，且该研究已得到了伦理委员会的批准。研究者应尽早地从受试者或法定人处获得继续参与研究的同意意见（赫尔辛基宣言2008年，第29条）。

二、审查要点

1.基本规则

所有的人体生物医学研究，研究者必须获得受试者自愿做出的知情同意。

受试者不能给予知情同意的情况下，必须获得其法定代理人的许可。

免除知情同意被认为是不寻常的和例外的，在任何情况下都必须经伦理委员会批准。

2.个体的知情同意

2.1规则

知情同意是一项参加研究的决定，是由具有能力的个体获取必要的信息后做出的；其充分理解这些信息；并且经过考虑后，在没有受到强迫或不正当影响下做出的决定。

获取知情同意是一个过程，开始于和一个可能的受试对象的初次接触，并继续贯穿于研究的整个过程。

研究者向受试对象告知信息，重复和解释，回答他们提出的问题，并保证每个人理解每项程序；必须给予每个人足够的时间以做出决定，包括同家属或其他人商量的时间；研究者获取他们的知情同意；并在这个过程中表现出对受试者的尊严和自主权的尊重。

研究者应为知情同意过程留有充分的时间和精力。

2.2过程

语言与文字表述

采用受试者能够理解的语言。

文字表述适合个体受试者的理解能力，如安慰剂或随机化科学概念的表述。

理解

研究者经过培训，能保证受试对象充分地理解这些信息。

知情同意的场所应避免干扰，有助于受试者理解研究信息。

知情同意书应有鼓励受试者提问、以及对研究者回答评价的文字表述。

知情同意书应鼓励受试者与亲属朋友商量，鼓励受试者经过充分的时间考虑后再做决定。

知情同意书应留有研究人员的联系电话，方便随时回答受试者的提问。

如果研究具有重大风险，而受试者的理解可能有困难，可以建议使用视听资料和小册子帮助理解，或要求使用一个口头的或书面的测验来判断受试者是否充分理解了这些信息，或委派代表见证研究者与受试者之间的信息交流，并判断受试者的理解程度。

知情同意的文件

受试者自愿参加研究的意愿必须有签署姓名和日期的书面知情同意文件加以证明。

对于无行为能力者，法定监护人或经正式授权的代表应签署知情同意书。

免除知情同意以及免除知情同意书签字必须经过伦理委员会批准。

研究者与受试者应各保存一份知情同意书。

3.重新获取知情同意

研究的条件或程序发生实质性变化时，或得到了可能影响受试者继续参加研究意愿的新信息，例如：

从该研究或其他途径发现了有关试验产品非预期的严重不良反应,影响到研究

的风险受益比。

替代产品的新信息。

长期研究项目，即使该研究的设计或目标没有变化，也要按事先确定的时间间隔，重新获取每位受试者的知情同意。

4.临床试验中出于研究目的使用受试者的生物材料（包括遗传物质）的知情同意

如果受试者的生物标本用于另一项非临床试验所需的基础研究，知情同意书应包括单独的一个章节。研究者应请求受试者对此给予“单独的同意”。

如果受试者的生物标本是用于本项临床试验，则不必请求受试者给予“单独的同意”。

三、免除知情同意

1.利用以往临床诊疗中获得的医疗记录和生物标本的研究

符合以下全部条件，伦理委员会可以部分或者全部免除知情同意：

研究造成的风险极小，病人的权利或利益不会受到侵犯。

受试者的隐私和机密或匿名得到保证。

研究的设计是回答一个重要的问题。

若规定需获取知情同意，研究将无法进行（病人/受试者拒绝或不同意参加研究，不是研究无法实施、免除知情同意的理由）。

只要有可能，应在研究后的适当时候向受试者提供适当的有关信息。

病人有权知道他们的病历或标本可能用于研究。医疗机构可以通知所有新来病人，他们的病历档案可能会因研究目的被利用，给予患者同意或拒绝这种利用的机会。

若病人/受试者先前已明确拒绝在将来的研究中使用其医疗记录和标本，则该受试者的医疗记录和标本只有在公共卫生紧急情况需要时才可被使用。

2.利用以往研究中获得的医疗记录和生物标本的研究

以往研究已获得受试者的书面同意，允许其他的研究项目使用其病历或标本。

本次研究符合原知情同意的许可条件。

受试者的隐私和身份信息的保密得到保证。

病历或标本中是否含有个人标识符，或能被联系到此类标识符，以及通过谁联系。

在最初的知情同意过程中最好能够预见将来利用这些病历或标本用于研究的计划(这在某种程度上是可行的），并与可能的受试对象讨论，如有必要，请求其同意：

将来是否肯定有或可能有二次利用，如有，这样的二次利用是否局限于原知情同意的研究类型。

在什么情况下要求研究者和受试者联系，为二次利用寻求再次授权。

研究者销毁或去除病历或标本上个人标识符的计划。

受试者有对生物标本、或病历、或他们认为特别敏感的部分（如照片、录像带或录音磁带）要求进行销毁或匿名的权利。

四、免除知情同意书签字

以下两种情况，伦理委员会可以批准免除签署知情同意书。

当一份签了字的知情同意书会对受试者的隐私构成不正当的威胁，联系受试者真实身份和研究的唯一记录是知情同意文件，并且主要风险就来自于受试者身份或个人隐私的泄露。在这种情况下，应该遵循每一位受试者本人的意愿是否签署书面知情同意文件。

研究风险不大于最小风险，并且如果在研究范围以外进行的、按照惯例不需要履行签署知情同意的程序，例如，访谈研究，邮件/电话调查。

对于批准免除签署书面知情同意文件的研究项目，伦理委员会可以要求研究者向受试者提供书面告知信息。

五、紧急情况下无法获得知情同意的研究

1.定义

本类研究应与时满足以下条件：

处于危及生命的紧急状况，需要在发病后很快进行干预。

在该紧急情况下，大部分病人无法给予知情同意，且没有时间找到合法代表人。

缺乏已被证实有效的抬疗方法，而试验药物或干预有望挽救生命，恢复健康，或减轻病痛。

2.伦理的考量

方案根据目前的科学证据，制定了必须给予试验干预的治疗窗；该治疗窗包括了一个合适的联系合法代表人的时间段。

研究者承诺在开始研究之前，在治疗窗的分段时间内，尽力联系患者的合法代表人，并有证明努力尝试联系的文件记录。

一旦病人的状态许可，或找到其合法代表人，应告知所有相关信息，并尽可能早地获得其反对或继续参加研究的意见。

研究项目制定了社区咨询计划，向研究人群利益相关方充分告知研究的风险与预期受益，征求他的的意见：伦理委员会部分/全体成员将参加咨询活动。

研究项目制定了在研究开始前公开披露信息计划，以保证更广泛的研究人群利益相关方获知研究计划及其风险与预期受益。

得到所在社会的支持。

建立了独立的数据与安全监查委员会。

对既未获得受试者个体知情同意，又未得到法定代理人许可，对受试者个体参加研究的最大时限的建议是：____（天）。

3.法律、规范与指南

《药物临床试验质量管理规范》第十五条：在紧急情况下，无法取得本人及其合法代表人的知情同意书，如缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物有望挽救生命，恢复健康，或减轻病痛，可考虑作为受试者，但需要在试验方案和有关文件中清楚说明接受这些受试者的方法，并事先取得伦理委员会同意。

《执业医师法》第二十六条：医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

《执业医师法》第三十七条：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：……（八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。

CIOMS《人体生物医学研究国际伦理指南》第六条：急诊条件下，在未获得受试者同意前就打算开始的研究，……如果没有所在社会有力的支持，研究不应进行。

六、急诊紧急医疗，出于同情使用研究性治疗

1.定义

急诊紧急医疗情况是指生命垂危或严重伤害的情况。生命垂危是指死亡可能性很大的疾痛或疾病状况，除非该疾病进程得以中断。严重伤害是指可能导致重大不可逆性改变的疾病或疾病状况，包括失明、肢体缺失、手脚缺失、失聪、偏瘫或中风。

2.规则

急诊紧急医疗情况下，出于同情或人道主义使用研究性治疗应像研究一样事先获得伦理委员会的审查和批准。

3.未获得伦理委员会批准的特殊情况

特殊情况下，如果满足以下三个标准，并且获得受试者或其法定代理人的知情同意，医生可以在获得伦理委员会批准前出于同情使用研究性治疗：

一个病人处于生命垂危或严重伤害的状况，需要紧急医疗。

有证据证明该研究性治疗可能有效。

并且没有其他可利用的被认为是同样有效或更有效的疗法。

出于同情使用研究性治疗的合理性的报告与证明

医生必须在一星期之内，书面向伦理委员会报告病例的详细情况和所采取行动的合理性。

并且有独立的医疗专业人员向伦理委员会书面证实，根据上述三条特定的标准，诊治医生使用研究性治疗的判断是合理的。

伦理委员会对出于同情使用研究性治疗合理性报告的审查，以确认该研究性治疗是否符合急诊紧急医疗出于同情使用研究性治疗的规则。

如果该研究性治疗没有获得伦理委员会的事先批准，应告知研究者，这个病人的数据不可用作研究数据，以后的类似研究性治疗的使用，需要获得伦理委员会的事先审查和批准。

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